ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ

Zaburzenia hiperkinetyczne – ADHD

• Zaburzenia uwagi
• Nadruchliwość
• Impulsywność
• Nie później niż w wieku 7 lat
• Objawy w więcej niż jednej sytuacji
• Istotne kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania
• Nie spełnia kryteriów innych zaburzeń

 

Brak uwagi

• Niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach
• Niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach
• Wydaje się nie słyszeć, co zostało powiedziane
• Niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy
• Upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności
• Unikanie lub silna niechęć do zadań wymagających trwałego wysiłku umysłowego
• Gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności
• Łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce
• Zapominanie w toku codziennej aktywności

 

Nadmierna aktywność

• Niespokojne poruszanie rękoma lub stopami, albo wiercenie się na krześle
• Opuszczanie siedzenia w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej
• Nadmierne rozbieganie w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe
• Przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku
• Utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania

Impulsywność:

• Udziela odpowiedzi, zanim pytanie jest dokończone
• Nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych
• Przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów lub gier innych osób)
• Wypowiada się nadmiernie bez uwzględniania ograniczeń społecznych

 

Epidemiologia ADHD

• Szczyt rozpowszechnienia pomiędzy 6 a 9 rokiem życia
• Objawy utrzymują się u ok. 70% w okresie dorastania i u 30-50% w dorosłości
• Rozpowszechnienie, w zależności od metody rozpoznawania i użytych kryteriów, wynosi pomiędzy 0,1% a 8,8%, zwykle szacuje się pomiędzy 3 a 5%
• Stosunek dziewczęta : chłopcy – w grupach klinicznych 1:10, w populacyjnych 1:2,5

W rodzinach dzieci z ADHD

• Częściej występuje zespół nadpobudliwości
• Inne zaburzenia będące wynikiem zaburzonej kontroli: zachowania antysocjacyjne, konflikty z prawem, uzależnienie od alkoholu oraz leków
• Specyficzne trudności szkolne
• Zaburzenia somatyzacyjne oraz zaburzenia nastroju (przede wszystkim depresja), zaburzenia lękowe

 

Etiologia ADHD

• Minimal Brain Dysfunction (MBD) – okołoporodowy uraz – niedotlenienie
• Teoria zaburzeń kontroli Russela Barkleya
• Neurobiologiczne uwarunkowanie zmian spowodowane jest przeżytą w dzieciństwie trumą – Perry
• Teoria Siegela uwzględnia wpływ na rozwój mózgu interakcji społecznych

 

Deficyty poznawcze u dzieci z ADHD

• Zaburzenia procesów uwagi
• Zaburzenia procesów planowania i kontroli
• Zaburzenia pamięci
• Zaburzenia funkcji językowych
• Niezgrabność ruchowa
• Zaburzenia percepcji czasu
• Specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych

 

Uwaga – przetwarzanie informacji

Ze świata zewnętrznego

• Wyłanianie bodźców ważnych
• Rejestrowanie zmian otoczenia
• Odrzucanie informacji przeszkadzających
• Jednoczesne przetwarzanie bodźców

Ze świata wewnętrznego:

• Kontynuowanie działania po zniknięciu bodźca
• Wygaszanie zbędnych skojarzeń
• Porządkowanie informacji
• Wykorzystywanie kilku informacji jednocześnie

 

Ruchliwość:

Zewnętrzna

• Ciągły ruch

Wewnętrzna

• Przełączanie się z aktywności w aktywność

 

Kontrola impulsów

Kontrola reakcji

• Hamowanie działania
• Odroczenie reakcji
• Możliwość różnych reakcji

Procesy poznawcze

• Uruchamianie schematu
• Przewidywanie konsekwencji
• Odroczenie nagrody
• Mózg dziecka nadpobudliwego rozwija się i dojrzewa w specyficzny sposób, uwarunkowany konstytucjonalnie – to odmienny program rozwoju mózgu
• Na pełny obraz zespołu mają wpływ czynniki genetyczne i warunki zewnętrzne
• „czynniki genetyczne mogą odgrywać kluczową rolę jako podłoże podatności i  predyspozycji do wystąpienia zaburzenia, czynniki środowiskowe ogrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się symptomu” (Brodski, Lamboroso, 1998)

 

 

 

Diagnoza

• ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny
• zbadanie, czy objawy nadruchliwości, impulsywności lub zaburzeń koncentracji uwagi wpływają na funkcjonowanie dziecka
• dokładny wywiad dotyczący dotychczasowych konsultacji i leczenia
• dokładny wywiad rozwojowy
• dokładny wywiad w kierunku innych chorób mających w swoim obrazie nadpobudliwość lub zaburzenia koncentracji uwagi

 

Diagnoza różnicowa

• nadczynność tarczycy
• zatrucie ołowiem
• przerost trzeciego migdałka
• choroby genetyczne i metaboliczne, płodowy zespół alkoholowy
• padaczka
• następstwa urazów głowy i stanów zapalnych OUN
• zaburzenia lękowe
• zespół maltretowanego dziecka
• upośledzenie umysłowe
• całościowe zaburzenia rozwojowe (np. zespół Aspergera)
• nadużywanie substancji psychoaktywnych
• zaburzenia nastroju
• zaburzenia psychotyczne
• w leczeniu zespołu nadpobudliwości nie wskazane jest ograniczanie się do samej farmakoterapii, ponieważ leki nie są w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowanie dziecka z ADHD
• Leczenie zespołu hipekinetycznego jest leczeniem multimodalnym, zwykle wieloletnim i czynnie angażującym lekarza, rodzinę i szkołę pacjenta
• Długotrwała, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia jest metodą o udowodnionej istotnej skuteczności w leczeniu ADHD i powinna być stosowana u dzieci, u których sama modyfikacja metod wychowawczych oraz inne metody terapii nie dają wystarczającego efektu lub z jakiegoś powodu nie mogą być zastosowane.

 

Leczenie

Psychoterapia

• W wypadku zaburzeń funkcji zaburzeń systemu rodzinnego – terapia rodzinna
• W wypadku wskazań – terapia indywidualna, długoterminowa dziecka nastawiona na poprawę jego samooceny i/lub lepsze zrozumienie norm społecznych
• Leczenie współistniejących zaburzeń, np. tików lub specyficznych trudności szkolnych według przyjętych standardów

Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa

• Wszystkie zaplanowane sposoby pracy w domu czy w szkole – np. przestrzeganie reguł domowych – wymagają zbierania informacji zwrotnej, komentarza na temat ich skuteczności i sposobu przeprowadzenia
• Ocena subiektywnej poprawy (lub jej braku) oparta winna być na osobnej ocenie rodziców, pacjenta, ewentualnie nauczyciela
• Z uwag na zależność skuteczności leczenia od dawki leku – monitorowanie na każdej wizycie dokładności przestrzegania zaleceń lekarskich